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阴道分娩住院期间血栓的发生率及预防

来源:互联网 日期:2017-12-29

  目的:虽然主要的国际指南推荐有危险因素的孕妇在阴道分娩住院期间预防静脉血栓栓塞(VTE),美国指南推荐对极少数风险特别高的孕妇进行预防。这项研究的目的是确定在阴道分娩住院期间预防VTE的模式,并确定VTE在该人群中的发生率。

  研究设计:使用在美国2006年和2012年之间群体层的数据库来分析阴道分娩住院时VTE的发生率和预防使用情况(n=2,673,986)。我们评估了患者是否接受药物或机械预防。医院层面的因素和患者的特征被纳入多变量回归分析以评估预防采用情况。   结果:总计2,673,986例患者阴道分娩。在研究期间VTE的发生率由每10万住院分娩人15.6~29.8增加。在该队列中,2.6%(n=68,835)患者接受了VTE预防。药物预防是罕见的;<1%患者接受普通或低分子量肝素预防。虽然血栓形成倾向或以前发生静脉血栓栓塞事件的患者更有可能接收预防(分别60.8%和72.8%),有危险因素的患者,如肥胖、吸烟和心脏疾病,不大可能接收VTE预防(分别为5.9%、3.3%和6.2%)。   结论:我们的研究结果表明,在一小部分极高危患者之外实行阴道分娩住院期间VTE预防罕见的。鉴于VTE的发病率在这一人群中呈上升趋势,这提示需进一步研究以确定是否扩大预防VTE以减少重症孕产妇发病率和死亡。   静脉血栓栓塞(VTE)是产妇死亡的主要原因。世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡;疾病控制和预防中心估计在2006~2009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4%。在美国,减少VTE的策略主要集中在剖宫产围手术期预防和极高风险患者。尽管有这些努力,其中包括剖宫产过程中越来越多地使用机械预防,根据1998~2009年全国住院样本数据,住院分娩期间产科血栓增加了72%。   在美国,阴道分娩期间血栓预防的建议都集中在最高风险的患者中:获得性或遗传性血栓形成倾向和/或以前发生血栓栓塞者。与分娩相比,剖宫产后VTE更常见;因为越来越多的妇女阴道分娩,很多血栓发生在不接受剖宫产的患者中。随着肥胖、高龄产妇和重大合并症越来越普遍,VTE危险因素的发生率呈上升趋势。英国的指南建议既往发生VTE或血栓形成倾向患者产后药物预防。此外,这些指南推荐预防其他常见的危险因素,包括肥胖、产妇年龄≥35岁、吸烟、先兆子痫产后出血和产程延长。   这项研究的目的是:(1)确定在美国阴道分娩住院期间为血栓栓塞预防的模式;(2)确定血栓栓塞的发病率;(3)确定是否有机会减少临床上被漏诊的风险。   方法   研究数据库来自超过600个美国急救医院的住院数据。其中包括了患者的人口统计信息、疾病和程序代码以及医院信息。该数据库还包含了所有收费的服务,如药物、设备、实验室检查和影像学成像。数据需质量控制,其包括95个独立的质量保证和数据验证检查以确保用于研究前的精度。   我们分析了2006~2012年阴道分娩患者的数据。基于ICD-9账单代码V27和650以及诊断相关代码组370-375,患者被确定使用增强的方法来判断是否住院分娩。剖宫产患者被排除。感兴趣的主要结果是分娩住院期间使用任何VTE预防。VTE预防包括机械性的、药物的或药物机械组合。弹力袜或间歇充气加压被列为机械预防。普通肝素、低分子重量肝素(包括依诺肝素钠、亭扎钠或达肝素钠)或磺达肝癸钠被列为药物预防。   复习流行病学文献以确定与产科血栓栓塞有关联的相关内科、外科和产科高危因素。通过反复分析,那些在大型的观测性和人口为基础的队列研究中被证实增加产后血栓栓塞的临床危险因素被纳入分析。医院特点包括地点(城市或农村)、教学状态(教学或非教学)、年阴道分娩量、地理区域以及床位。患者人口统计资料包括年龄、种族、住院时间和婚姻状况。   结果   总共4,076,078例孕妇被确定为分娩住院;其中1,402,902例因剖宫产分娩而排除。共有2,673,986例患者入院阴道分娩并被纳入分析。在2006年至2012年间,肺栓塞和深静脉血栓的发生率在研究期间以及VTE发生率增加了近一倍(图1);414例被诊断为深静脉血栓形成,236例被诊断为肺栓塞。使用机械或药物预防很少见。在这68,835例采取预防措施的患者中(2.6%),大多数(67.5%;n=46,474)接受了机械预防。不到1.0%的患者接收了普通或低分子量肝素(分别为0.39%和0.45%)。表2示本研究对象的人口统计和医院特征。基于地理、住院分娩量和种族,预防随着合并症增加且变化显著(P<0.001)。预防的使用在研究期间增加,从2006年的1.6%增加至2012年的2.8%(P<0.001)。这一增长主要是由于机械预防的增加,其在2006年为0.8%,在2012年增加至2.1%。   VTE的医疗和产科危险因素分析表明,血栓形成倾向和既往发生血栓栓塞的患者更有可能接收预防;分别有60.8%和72.8%接受预防。预防VTE的其他危险因素是罕见的,如肥胖、吸烟和先兆子痫;被诊断患有这些疾病的患者分别有5.9%、3.0%和5.9%接受预防。在多元回归分析中,既往血栓史和血液高凝状态的预防风险比分别为10.14(95%CI,9.74~10.56)和9.32(95%CI,8.96~9.71)。其他血栓栓塞的医疗风险因素一般与预防可能性轻微上升或不增加有关。例如,肥胖、吸烟和先兆子痫的风险比分别为1.29(95%CI,1.25~1.34)、1.03(95%CI,1.00~1.07)和1.23(95%CI,1.19~1.27)。产科合并症指数表明,在这个队列中只有相对少数患者有主要产妇发病率和/或死亡的极高危风险。
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